Лазеротерапия шейки матки

Лазерное лечение СО2-лазером заболеваний  шейки матки у женщин репродуктивного возраста при бесплодии в браке

Э.Я    Конев, Л.А. Быстров

Гинекологическое отделение поликлиники №3 Подольского района, г. Киев.

Городская консультация « Брак и семья». г. Киев.

Введение:   Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, являются актуальной проблемой современной гинекологии, т.к. обусловлены высокой частотой этой патологии среди женщин репродуктивного возраста. По данным разных авторов частота патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста, составляет от 10 до 20 %, среди которых более 75 %, занимают фоновые и предопухолевые  процессы. Возникновению заболеваний шейки матки способствует ряд причин: генитальные инфекции, эндокринные расстройства репродуктивной системы, травмы (родовая и\или постабортная), а также нарушения в системе иммунной защиты, что в результате  может приводить к разладу во взаимодействии микробиоциноза влагалища и состояния эпителия слизистых оболочек гениталий, а также их функции. В последнее десятилетие, наиболее агрессивным действием на слизистую шейки матки, оказывают ИППП и вирусная инфекции, в частности ВПЧ, ВПГ(1,2- типы), ЦМВ. В тоже время многие из вышеперечисленных факторов способствуют нарушению репродуктивной системы. Все это заставило нас обратить пристальное внимание на состояние шейки матки у женщин, страдающих бесплодием и включить обязательное обследование и лечение заболеваний шейки матки в алгоритм обследования и лечения при бесплодии.

В гинекологической практике наиболее широко применяется, в качестве хирургических методов, углекислотный лазер (СО2 – лазер). Излучение этого лазера на длине волны равной 10, 6 мкм, для возбуждения лазера используется тлеющий разряд постоянного тока в многокомпонентной смеси, выходная мощность медицинских лазерных установок составляет 5-100 вт,  размер пучка  5-10мм, этот лазер отмечает чрезвычайно высокий КПД(10-30%). Механизм действия СО2 –лазера заключается в том, что при воздействии на патологические ткани световая энергия излучения превращается  в тепловую. В результате поглощения излучения тканями происходит их мгновенное нагревание до высоких температур. А это приводит к быстрому и интенсивному испарению межтканевой и внутриклеточной жидкости, испарению клеточных структур и формированию зоны коагуляционного некроза на границе с окружающими тканями. За счет воздействия высокой концентрации энергии на минимальной площади происходит испарение тканей на строго ограниченной  площади и глубине. Это обеспечивает гемостатический и асептический эффект. Заживление « лазерных ран» происходит быстро за счет уменьшения лейкоцитарной  инфильтрации, сокращения продолжительности фазы экссудации и пролиферации. Многолетний опыт  применения  СО2- лазера при воздействии через кольпоскоп, показывает, что он является оптимальным  для лечения патологических состояний шейки матки, требующих хирургической коррекции(1).

Лазеркоагуляция шейки матки оказывает к тому же определенное влияние на нейро-эндокринную регуляцию менструального цикла. Механизм этого влияния связан, по – видимому, с возбуждением рецепторов шейки матки и активизацией  шеечно – гипофизарного рефлекса и тем самым оптимизирует гормональную функцию яичников.

Целью данной работы: явилось изучение заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста, страдавшие бесплодием в браке и оценка эффективности лазерной терапии (СО2-лазером).

Материал и методы:  были отобраны 38 пациенток, состоящих в бесплодном браке, прошедшие полное обследование, с целью установления  и устранения  причины бесплодия. Возраст пациенток был то 21 до 37 лет, средний возраст составил- 28 лет.    Первичным бесплодием страдали 26 пациенток(68%), вторичным – 12 пациентов(32%). Из них, вторичное бесплодие возникло: после самоаборта-у 7, после искусственного аборта – у 2, после криминального – у 1, после внематочной беременности – у 2.

Длительность бесплодия составила от 1 г. до 9 лет, средняя длительность была-3,4г. По данным анамнеза 79 %  пациентов начали половую жизнь до брака. В результате проведенного специального обследования определены следующие факторы бесплодия: трубный – у 4 чел.(10,5%),  овуляторный – у 19 чел.(50%), сочетанный – у 8 чел.(21%), мужской – у 5 чел.(13%), генитальный эндометриоз – у 2 чел.(5,2%). Обоюдный фактор бесплодия присутствовал в 28%.

По нашим данным заболевания шейки матки, среди бесплодных женщин встречаются в 24,6% случаев.

Кроме того, помимо общеклинического обследования (клинические анализы крови и мочи, трехкратные мазки после гонопровокации, анализы крови на RW, ВИЧ, австралийский антиген), проводились следующие методы обследования:

• Бактериоскопический и бактериологический (для изучения микробного пейзажа  влагалищной микрофлоры);
• Обследование на ИППП (хламидии, микоуреаплазмы)- методом ПИФ, ПЦР, ИФА (определение титра специфических антител);
• Обследование на TORCH-инфекцию (ВПЧ, ВПГ, ЦМВ)- методом ПЦР, ИФА, цитология шейки матки;
• Расширенная кольпоскопия (с использованием международной классификации терминов кольпоскопических картин);
• Изучение иммунологического статуса (иммунограммы).

Поскольку  воспалительный процесс гениталий существенно затрудняет  трактовку  кольпоскопических картин, мы проводили кольпоскопию до и после предварительной санации (противовоспалительного лечения, в том числе с санацией местных очагов инфекции). По показаниям проводилось хирургическое лечение шейки матки – лазервапоризация (СО2- лазером). В качестве источника облучения использовался высокоэнергетический СО2 – лазер (установка «Ромашка»), работающий в непрерывном режиме и генерирующий лазерное излучение с длиной волны 10,6 мкм, выходной мощностью (на выходе световода до 40 вт), с плотностью мощности 1,7-10,7 вт/м2,  с целенаправленным сканированием и вапоризацией патологического очага. Мы отдали предпочтение данному методу потому, что лазерное воздействие СО2-  лазером не приводит к  рубцовым изменениям ткани шейки матки, безболезненна сама процедура, восстановление эпителия происходит в течение 2-3 нед., время проведение процедуры занимает от 2 до 10 мин., его можно применять у нерожавших женщин. Метод проводился амбулаторно на базе гинекологического отделения  поликлиники. С целью профилактики посткоагуляционного эндометриоза (субэпителиального), при отсутствии противопоказаний, пациенткам рекомендовали за 1-3 м-ца до операции принимать КОК («три-мерси», «мерсилон», « логест» и др.). Накануне операции назначали, с профилактической целью, спринцевания  асептическими растворами. Лазерная вапоризация проводилась в первой (ранней) фазе менструального цикла.

Результаты обследования, лечения и обсуждение: В результате проведенного обследования получены следующие данные:

• При бактериоскопическом исследовании мазков из влагалища у 85 % пациенток была выявлена патогенная микрофлора: дрожжевой грибок – в 26,6 %, гарднереллы – в 29 % , обильная кокковая флора и повышенный лейкоцитоз – в 26 %, в остальных случаях обнаружены – лептотрикс, диплококки внеклеточно.

• При бактериологическом исследовании вагинальных выделений у 88 % пациенток обнаружена  патогенная микрофлора, со значимой степенью роста: патогенный стрептококк – в 34 %, патогенный стафилококк – в 31 % , кандиды – в 15 %, коринобактерии – 6 %, тетракокки – 6 % и по 1 случаю, соответственно: гемолитическая палочка, энтерококк, протеус, кишечная палочка (всего 9 %).В 18% случаев – в виде ассоциации между собой.
• При обследовании на ИППП у 45,5 % пациенток выявлена инфекция, передающаяся половым путем:  как моноинфекция –  хламидии – в 47 %, уреаплазма – в 5 %; в ассоциации- хламидии и микоплазма – 15 %, хламидии и уреаплазма- 7,5 %.
• При обследовании на TORCH-инфекцию у 48,5 % пациентов была обнаружена  вирусная инфекция: как моноинфекция – ВПГ(1,2 типа)- 21%, ВПЧ – 15 %, ЦМВ -3%; в ассоциации – ВПГ и ВПЧ – 9 %.

• ( в 21 % случаев определялось сочетание ИППП и вирусной инфекции, в 24 % случаев – сочетание ИППП, вирусной и бактериальной патогенной микрофлоры. В 27 % – определялась патогенная бактериальная и грибковая инфекция).

• При расширенной кольпоскопии были выявлены следующие патологические состояния шейки матки: фоновые заболевания (незаконченная зона трансформации, осложненная эктопия, субэпителиальный эндометриоз, лейкоплакия)- у16 % пациенток;  предопухолевые заболевания (дисплазии – мозаика, пунктация, немая йодотрицательная зона, плоские папилломы) – у 84 % пациенток. Сочетание тех и других имело место в 60 % случаев.
• ( В результате, причиной патологии шейки матки была генитальная инфекция в 76% случаев. При этом в 67,5 % случаев обнаружена наиболее грубая патология шейки матки (дисплазии) при наличии сочетания в различных соотношениях вирусной, транссексуальной и бактериальной инфекций).
• При оценке иммунного статуса, по данным иммунограммы: отмечается снижение реактивности клеток  системы иммунного надзора, снижение в частности Т- клеточного звена, увеличение цитотоксичности лимфоцитов. Все это характеризует имеющийся дисбаланс иммунной системы, что может быть обусловлено наличием хронической персистирующей инфекцией.

Согласно существующим стандартам лечения заболеваний шейки матки комплекс терапии должен включать: антибактериальное, противовирусное, иммуномодулирующее (в том числе с учетом интерферонового статуса) лечение, а также восстановление биоценоза влагалища и кишечника, гормонотерапию (по показаниям) и хирургическое воздействие физическими факторами (электро, крио, лазертеропию).

До назначения хирургического лечения, по показаниям, была проведена следующая терапия: 17 пациентам специфическая комплексная противовоспалительная терапия (по поводу наличия транссексуальной и\ или вирусной инфекции); 11 пациенток получили неспецифическую  противовоспалительную терапию по разработанным схемам; 6 пациенткам была назначена иммуномодулирующая терапия (системно и местно) в сочетании с системной энзимотерапией, пробиотиками и витаминным комплексом;  4 пациентки предварительной терапии перед лазеркоагуляцией не получали.

Из 38 пациентов, которым была проведена лазервапоризация, троим ранее проводилась криодеструкция, в разные годы, т.е. имел место  рецидив заболевания.

Одномоментная (однократная) лазердеструкция шейки матки была проведена 34 пациенткам, 4(10%) пациенткам  потребовалось повторное воздействие в связи с обширным патологическим процессом, спустя 1,5-2 м-ца. В послеоперационном периоде 37 пациенткам(97 %) назначалась дополнительная терапия,  повышающая репаративные процессы – системно и местно.

Контрольная кольпоскопия проводилась через 1,- 2 м-ца и повторно через 6 м-цев. Осложнений после лазертерапии  отмечено не было. Во всех случаях был достигнут 100 % эффект. Отдаленные результаты комплексного лечения, в том числе и лечения шейки матки, привели к наступлению зачатия у 10 пациенток(26,3%).

Выводы:  1) У каждой четвертой женщины, страдающей бесплодием, имеется

патология шейки матки.

2) Ведущей причиной заболеваний шейки матки в настоящее время      остается инфекция гениталий, особенно группа ИППП. Этому способствует в большинстве случаев  добрачное начало  половой жизни, пренебрежение барьерными методами контрацепции. Не меньшее значение имеют  эндокринные расстройства  репродуктивной системы, четко обозначенные в нашем исследовании.

3) При наличии патологии шейки матки обязательным является   комплексное обследование, включающее: инфекционный скрининг, а также оценку гормонального и иммунного статуса.

4) Своевременная диагностика и комплексное этиопатогенетическое лечение заболеваний шейки матки у бесплодных женщин, с применением эффективного и безопасного метода лечения, каким является СО2- лазер, способствует предотвращению серьезной патологии шейки матки, а так же повышает шансы на успех в плане восстановления репродуктивной функции.

Список литературы:

1.Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции. Под редакцией проф. В.Н. Прилепской, 2-е изд., М.; Медпресс, 2000г., 432с.

2.Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия (прак. руководство), М., 1997г.

3.Скуретина Н.Г., Гнатко Е.П. Роль ЗППП в развитии патологии шейки матки у молодых нерожавших женщин., в журнале «Іімунологія та алергологія», №3, 2002г., стр. 68-69.

4.Яремчук А.Я., Вакуленко Г.А., Джелаль Кады. Этиотропное лечение больных с начальными формами рака шейки матки, как основа предупреждения рецидивов и осложнений., в журнале « Врачебное дело», №2, 2001г., стр. 90-93.

5.Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижних отделов половых путей. Возможности терапии препаратами локального применения., в журнале « Вісник акушерів- гінекологів України», №3, 2002г., стр.50-54.

6.Степанковская Г.К., Федоренко О.В. Новый  взгляд на лечение дисплазий эпителия шейки матки, в журнале « Здоровье женщины», №4, 2002г., стр. 5-6.

7.Миляновский А.М., Луковенко Н.П., Гордиенко В.М., Борода А.Н. Применение лучей лазера, ультразвука и низких температур в гинекологии. Киев, изд. «Здоровье», 1993г.

8. Гамалея Н.Ф., Полищук Е.И., Миляновский А.М. Результаты и перспективы применения лазеров в гинекологической практике. Всесоюзная конференция по ине. Тезисы докладов. ( Красноярск, 1983г.), М. «Медицина», 1984г., стр. 55-56.